Alergi Antibiotik: Memahami Reaksi Hipersensitivitas, Diagnosis Akurat, dan Pengelolaan yang Tepat

Pendahuluan: Kompleksitas Reaksi Obat

Antibiotik adalah salah satu penemuan terpenting dalam sejarah kedokteran modern, berfungsi sebagai pilar utama dalam memerangi infeksi bakteri. Namun, obat-obatan penyelamat nyawa ini juga merupakan salah satu penyebab paling umum dari reaksi obat yang merugikan, dengan alergi antibiotik menempati posisi teratas. Alergi antibiotik bukanlah sekadar efek samping yang dapat diprediksi, melainkan respons imun abnormal yang dapat berkisar dari ruam ringan yang tidak mengancam jiwa hingga syok anafilaksis fatal.

Memahami alergi antibiotik adalah kunci untuk keselamatan pasien. Label "alergi" yang salah dapat menyebabkan penggunaan obat lini kedua yang kurang efektif, lebih mahal, atau memiliki spektrum efek samping yang lebih luas. Di sisi lain, mengabaikan alergi yang sebenarnya dapat berakibat bencana. Studi epidemiologi menunjukkan bahwa meskipun penisilin adalah penyebab alergi yang paling sering dilaporkan, lebih dari 90% pasien yang melaporkan alergi penisilin ternyata tidak alergi setelah menjalani pengujian yang tepat. Ketidakakuratan diagnosis ini menimbulkan dilema klinis yang signifikan.

Artikel ini akan membedah secara mendalam mekanisme imunologis di balik alergi antibiotik, mengklasifikasikan berbagai jenis reaksi hipersensitivitas, merinci protokol diagnosis yang akurat, dan menguraikan strategi pengelolaan yang aman dan berbasis bukti.

Mekanisme Imunologis Alergi Antibiotik

Alergi obat melibatkan sistem kekebalan tubuh yang salah mengidentifikasi antibiotik (atau metabolitnya) sebagai ancaman (antigen). Reaksi hipersensitivitas terhadap obat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme imunologis menurut klasifikasi Gell dan Coombs.

1. Hipersensitivitas Tipe I (Reaksi Cepat/Immediate)

Ini adalah mekanisme yang paling ditakuti, seringkali bertanggung jawab atas urtikaria akut, angioedema, dan anafilaksis. Reaksi ini terjadi dalam hitungan menit hingga satu jam setelah paparan obat.

• Mediator Utama: Imunoglobulin E (IgE).
• Proses: Antibiotik, atau protein yang berikatan dengannya (disebut hapten), memicu produksi IgE spesifik. Ketika obat terpapar lagi, IgE berikatan dengan sel mast dan basofil, menyebabkan degranulasi masif dan pelepasan mediator inflamasi kuat seperti histamin, leukotrien, dan prostaglandin.
• Contoh Khas: Anafilaksis akibat Penisilin.

2. Hipersensitivitas Tipe II (Sitotoksik)

Reaksi ini melibatkan penghancuran sel-sel tubuh sendiri karena obat berikatan dengan permukaan sel dan membuatnya dikenali sebagai target oleh antibodi IgG atau IgM. Contoh klinis termasuk anemia hemolitik, trombositopenia, atau neutropenia yang diinduksi obat.

3. Hipersensitivitas Tipe III (Kompleks Imun)

Terjadi ketika kompleks antibodi (IgG atau IgM) dan antigen (obat) beredar dan mengendap di jaringan, seperti sendi, ginjal, atau pembuluh darah, memicu inflamasi lokal. Manifestasi klasik dari Tipe III adalah penyakit serum (serum sickness).

4. Hipersensitivitas Tipe IV (Reaksi Lambat/Delayed)

Reaksi ini tidak dimediasi oleh antibodi melainkan oleh sel T yang tersensitisasi. Gejala muncul 24 hingga 72 jam atau bahkan minggu setelah paparan. Tipe IV dibagi lagi menjadi subtipe (IVa, IVb, IVc, IVd) berdasarkan jenis sitokin dan sel T yang dominan.

• IVa: Eksim kontak alergi (didorong oleh Th1/IFN-γ).
• IVb: Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) (didorong oleh Th2/IL-5).
• IVc: Stevens-Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis (SJS/TEN) (didorong oleh CTL).
• IVd: Pustulosis eksantematosa umum akut (AGEP).

Manifestasi Klinis dan Spektrum Keparahan

Gejala alergi antibiotik sangat bervariasi, dari reaksi kulit yang umum hingga sindrom multiorgan yang mengancam jiwa. Penting untuk membedakan antara reaksi alergi sejati (dimediasi imun) dan reaksi non-alergi (efek samping, intoleransi, atau toksisitas).

A. Reaksi Cepat (IgE Mediated)

• Urtikaria (Gatal-gatal) dan Angioedema: Munculnya ruam gatal, timbul, dan bergerak cepat (urtikaria), sering disertai pembengkakan jaringan dalam (angioedema), terutama di bibir, kelopak mata, atau tenggorokan.
• Anafilaksis: Kondisi darurat medis yang ditandai oleh gejala multiorgan:
  • Kardiovaskular: Hipotensi (tekanan darah rendah), syok.
  • Pernapasan: Bronkospasme, stridor, kesulitan bernapas, sesak napas.
  • Gastrointestinal: Kram perut, muntah, diare.
  Anafilaksis dapat terjadi sangat cepat dan memerlukan intervensi Epinefrin segera.

B. Reaksi Lambat yang Paling Serius (T-Cell Mediated)

Sindrom ini, meskipun jarang, membawa tingkat morbiditas dan mortalitas yang sangat tinggi dan memerlukan penghentian obat pemicu segera.

1. Stevens-Johnson Syndrome (SJS) dan Toxic Epidermal Necrolysis (TEN)

Ini adalah kondisi nekrolisis epidermis yang mengancam jiwa, biasanya dipicu oleh antibiotik Sulfa atau golongan beta-laktam tertentu. SJS/TEN dicirikan oleh:

• Demam tinggi, malaise, dan nyeri kulit yang parah (prodrome).
• Lesi kulit atipikal berbentuk target yang kemudian berkembang menjadi lepuh (bula).
• Pengelupasan kulit yang luas, seperti luka bakar tingkat dua. SJS melibatkan pengelupasan <10% luas permukaan tubuh (LPT), sedangkan TEN melibatkan >30% LPT.
• Keterlibatan selaput lendir (mata, mulut, genital) hampir universal dan seringkali menjadi masalah utama.

2. DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms)

DRESS adalah sindrom hipersensitivitas multisistem yang muncul 2 hingga 8 minggu setelah paparan obat. Diagnosis seringkali terlambat karena periode laten yang panjang. Manifestasi meliputi:

• Ruam kulit yang luas (seringkali makulopapular).
• Eosinofilia (peningkatan sel darah putih jenis eosinofil).
• Keterlibatan organ internal (hepatitis, nefritis, pneumonitis, atau miokarditis).
• Limfadenopati (pembesaran kelenjar getah bening).

DRESS memerlukan perhatian khusus karena dapat menyebabkan gagal organ permanen, terutama hati, bahkan setelah obat dihentikan.

3. AGEP (Acute Generalized Exanthematous Pustulosis)

Dicirikan oleh timbulnya pustul steril non-folikular yang cepat di atas ruam eritematosa yang luas, sering disertai demam dan peningkatan neutrofil. Biasanya timbul dalam 1-2 hari setelah minum obat dan resolusi cepat setelah penghentian obat.

Kelompok Antibiotik yang Paling Sering Terlibat

Meskipun semua obat dapat menyebabkan alergi, beberapa kelas antibiotik memiliki reaktivitas yang jauh lebih tinggi daripada yang lain karena struktur kimia dan kemampuan mereka untuk berikatan dengan protein inang.

1. Penisilin dan Beta-Laktam Lainnya

Penisilin (Amoksisilin, Ampisilin) adalah penyebab alergi obat yang paling sering dilaporkan. Reaksi dipicu oleh cincin beta-laktam dan metabolit aktif yang berfungsi sebagai hapten. Reaktivitas silang adalah isu sentral di sini.

• Determinasi Utama (Major Determinant): Benzylpenicilloyl. Ini bertanggung jawab untuk sebagian besar reaksi IgE.
• Reaktivitas Silang dengan Cephalosporin: Dahulu diperkirakan sangat tinggi (10-15%), tetapi data modern menunjukkan bahwa reaktivitas silang antara penisilin dan sefalosporin generasi kedua dan ketiga (misalnya, seftriakson, sefotaksim) sangat rendah (<2%). Risiko lebih tinggi hanya dengan sefalosporin generasi pertama (misalnya, sefaleksin) karena adanya rantai samping yang serupa.
• Reaktivitas Silang dengan Karbapenem/Monobaktam: Karbapenem (Meropenem, Ertapenem) memiliki risiko silang sekitar 1% dengan penisilin. Aztreonam (Monobaktam) umumnya aman untuk pasien alergi penisilin karena struktur rantai samping yang unik.

2. Sulfonamida

Golongan sulfonamida, terutama kombinasi trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX), adalah penyebab umum kedua alergi obat. Reaksi seringkali melibatkan Hipersensitivitas Tipe IV, termasuk SJS/TEN dan DRESS.

Mekanisme toksisitas mereka dikaitkan dengan metabolisme menjadi metabolit reaktif (misalnya, nitroso metabolit) yang dapat merusak jaringan atau memicu respons sel T.

3. Fluoroquinolone (Quinolones)

Obat seperti Siprofloksasin dan Levofloksasin dapat menyebabkan reaksi Tipe I (anafilaksis) dan juga reaksi lambat. Reaksi Tipe I cenderung melibatkan mekanisme yang tidak sepenuhnya bergantung pada IgE, seperti pelepasan histamin langsung.

4. Makrolida dan Lainnya

Makrolida (Azitromisin, Klaritromisin) umumnya dianggap memiliki risiko alergi yang lebih rendah, meskipun kasus DRESS telah dilaporkan. Vankomisin sering dikaitkan dengan "Red Man Syndrome," yang merupakan reaksi non-alergi yang dimediasi oleh pelepasan histamin langsung (bukan IgE) akibat infus terlalu cepat.

Diagnosis Alergi Antibiotik: Seni dan Ilmu

Diagnosis alergi antibiotik adalah proses yang rumit yang harus menggabungkan riwayat klinis yang cermat dengan pengujian diagnostik yang tervalidasi. Tujuan utama adalah mengidentifikasi pasien yang benar-benar berisiko dan 'menghilangkan label' alergi pada mereka yang salah didiagnosis.

1. Riwayat Klinis yang Akurat

Ini adalah langkah terpenting. Dokter harus mengumpulkan informasi yang sangat rinci mengenai:

• Obat Pemicu: Nama spesifik, dosis, dan rute pemberian.
• Jeda Waktu: Waktu antara pemberian obat dan timbulnya gejala (menit, jam, hari, minggu). Jeda waktu menentukan jenis reaksi (cepat vs. lambat).
• Deskripsi Gejala: Apakah itu gatal, bengkak, kesulitan bernapas, atau ruam spesifik (makulopapular, bula, target).
• Tindakan yang Dilakukan: Pengobatan yang diberikan dan bagaimana reaksi tersebut mereda.
• Riwayat Paparan Ulang: Apakah pasien pernah menerima obat yang sama lagi tanpa reaksi (ini hampir pasti meniadakan alergi sejati).

2. Pengujian Kulit (Skin Testing)

Pengujian kulit adalah standar emas untuk mendiagnosis alergi Tipe I (IgE mediated), terutama untuk penisilin.

• Skin Prick Test (SPT): Sejumlah kecil alergen disuntikkan dangkal ke kulit. Hasil positif ditunjukkan dengan wheal (benjolan) dan flare (kemerahan) dalam 15-20 menit. SPT sangat spesifik untuk alergi IgE.
• Intradermal Test (IDT): Jika SPT negatif, konsentrasi alergen yang lebih encer disuntikkan di bawah kulit. Ini lebih sensitif tetapi juga membawa risiko anafilaksis yang sedikit lebih tinggi.

Keterbatasan: Pengujian kulit hanya efektif untuk mendeteksi alergi Tipe I. Ini tidak berguna atau berbahaya untuk mendiagnosis reaksi Tipe IV (SJS/TEN atau DRESS) dan dapat menyebabkan sensitisasi.

3. Pengujian In Vitro (Tes Darah)

• Spesifik IgE (misalnya, RAST atau ImmunoCAP): Tes darah untuk mengukur kadar IgE spesifik terhadap determinan penisilin. Meskipun aman, tes ini kurang sensitif dibandingkan pengujian kulit, seringkali memberikan hasil negatif palsu.
• Tes Aktivasi Basofil (BAT): Mengukur aktivasi basofil setelah paparan obat. Ini adalah alat yang menjanjikan untuk beberapa alergi beta-laktam dan non-beta-laktam tetapi belum menjadi standar klinis universal.

4. Challenge Test (Uji Tantang Obat)

Uji tantang melibatkan pemberian obat pemicu dalam dosis kecil yang ditingkatkan, biasanya di lingkungan yang dipantau ketat (klinik atau rumah sakit) di mana peralatan resusitasi tersedia. Uji tantang dilakukan jika:

• Riwayat alergi tidak jelas atau tidak meyakinkan.
• Pengujian kulit (SPT/IDT) negatif.
• Reaksi awal ringan, non-IgE mediated (misalnya ruam makulopapular murni).

Uji tantang sangat penting dalam program 'de-labeling' alergi penisilin. Jika pasien berhasil lulus uji tantang, label alergi dapat dihapus dari catatan medis mereka, memungkinkan penggunaan penisilin di masa depan.

Strategi Pengelolaan dan Pencegahan Risiko

1. Pengelolaan Reaksi Akut

Tindakan segera bergantung pada keparahan reaksi:

• Reaksi Ringan (Urtikaria lokal): Hentikan antibiotik. Berikan antihistamin H1 (misalnya, cetirizine) dan kadang H2 blocker (misalnya, ranitidine) untuk mengurangi gejala.
• Anafilaksis (Kedaruratan Medis):
  1. Hentikan antibiotik segera.
  2. Panggil bantuan darurat.
  3. Berikan Epinefrin intramuskular (IM) di paha lateral, ini adalah pengobatan lini pertama yang menyelamatkan nyawa.
  4. Posisikan pasien telentang (kecuali jika hamil atau mengalami kesulitan bernapas parah).
  5. Berikan oksigen dan resusitasi cairan intravena jika terjadi syok.
  6. Kortikosteroid (untuk mencegah reaksi fase lambat) dan antihistamin tambahan dapat diberikan setelah Epinefrin.
• Reaksi Parah Lambat (SJS/TEN, DRESS): Hentikan obat pemicu permanen. Dukungan suportif kritis, seringkali dalam unit luka bakar atau unit perawatan intensif, untuk menjaga keseimbangan cairan dan mencegah infeksi sekunder. Steroid sistemik digunakan pada DRESS, tetapi kontroversial dan biasanya dihindari pada SJS/TEN.

2. Pengindaran dan Alternatif

Setelah alergi terkonfirmasi, pengindaran total terhadap obat pemicu adalah mutlak. Pasien harus selalu membawa informasi alergi yang akurat, dan data harus dicatat secara jelas di rekam medis elektronik.

• Identifikasi Alternatif Aman: Selalu pilih antibiotik dari kelas kimia yang berbeda. Misalnya, jika alergi beta-laktam terkonfirmasi, gunakan makrolida, vankomisin, atau fluoroquinolone, dengan mempertimbangkan pola resistensi lokal.
• Edukasi Pasien: Pasien harus diajarkan untuk mengenali nama generik dan nama dagang obat, serta tanda-tanda awal reaksi alergi.

3. Prosedur Desensitisasi Obat (OIT)

Desensitisasi adalah prosedur yang dilakukan untuk 'mengelabui' sistem imun agar dapat mentoleransi obat secara sementara. Ini bukan penyembuhan alergi permanen, tetapi menciptakan status toleransi sementara yang memungkinkan penggunaan obat tersebut dalam situasi di mana tidak ada alternatif yang memadai (misalnya, infeksi bakteri yang resisten terhadap banyak obat, di mana penisilin adalah pilihan terbaik).

• Prinsip: Pemberian obat pemicu dalam dosis yang sangat kecil dan ditingkatkan secara bertahap setiap 15-20 menit hingga dosis terapeutik penuh tercapai.
• Mekanisme: Diperkirakan menyebabkan kejenuhan sementara atau degranulasi sel mast secara terkontrol, sehingga sel mast tidak lagi merespons dosis besar.
• Aplikasi Klinis: Desensitisasi paling sering dilakukan untuk alergi penisilin dan alergi sulfonamida. Prosedur harus dilakukan di lingkungan ICU atau setidaknya di bawah pengawasan alergi yang ketat. Toleransi dipertahankan selama pasien terus mengonsumsi obat; jika dihentikan, sensitisasi dapat kembali dalam 48 jam.

Isu Kritis: Mitos dan De-labeling Alergi Penisilin

Label alergi penisilin dalam catatan pasien merupakan beban kesehatan masyarakat yang besar. Sekitar 10% populasi melaporkan alergi penisilin, namun kurang dari 1% yang benar-benar alergi setelah diuji. Ketakutan terhadap label ini menyebabkan dokter secara rutin menggunakan antibiotik spektrum luas, yang berkontribusi terhadap resistensi antimikroba dan peningkatan biaya perawatan.

Mengapa Label Alergi Seringkali Tidak Akurat?

1. Reaksi yang Terjadi Saat Kecil: Banyak reaksi yang dilaporkan terjadi pada masa kanak-kanak saat pasien menerima amoksisilin. Seringkali, ruam yang terjadi adalah ruam virus (misalnya, karena infeksi Epstein-Barr Virus) yang kebetulan bertepatan dengan pemberian antibiotik, dan bukan reaksi alergi sejati.
2. Hilangnya Sensitivitas IgE: Bahkan jika alergi IgE pernah terjadi, sensitivitas dapat memudar seiring waktu. Sekitar 50% pasien alergi penisilin akan kehilangan sensitivitas dalam lima tahun, dan 80% dalam sepuluh tahun.
3. Efek Samping Disalahartikan: Efek samping umum seperti diare, mual, atau sakit kepala sering disalahartikan sebagai alergi.

Manfaat Program De-labeling

Program de-labeling alergi penisilin (Penicillin Allergy Testing - PAT) di lingkungan rumah sakit dan rawat jalan memiliki manfaat yang sangat besar:

• Peningkatan Pilihan Antibiotik: Memungkinkan penggunaan beta-laktam lini pertama yang superior, termasuk penisilin, amoksisilin, dan sefalosporin, untuk pengobatan infeksi yang sensitif.
• Pengurangan Resistensi: Mengurangi ketergantungan pada fluoroquinolone dan vankomisin, membantu memperlambat munculnya resistensi C. difficile dan MRSA.
• Pengurangan Biaya: Antibiotik beta-laktam generik secara substansial lebih murah daripada alternatif spektrum luas.
• Peningkatan Hasil Pasien: Pasien yang diberi label alergi penisilin cenderung memiliki masa rawat inap yang lebih lama, risiko infeksi situs bedah yang lebih tinggi, dan peningkatan mortalitas. De-labeling memperbaiki hasil ini.

Setiap institusi kesehatan harus mempertimbangkan implementasi protokol uji kulit atau uji tantang untuk pasien dengan riwayat alergi penisilin berisiko rendah.

Pertimbangan Khusus dalam Diagnosis

1. Alergi pada Pasien Imunodefisiensi dan HIV

Pasien dengan human immunodeficiency virus (HIV) memiliki insiden reaksi obat yang merugikan, termasuk alergi sulfa, yang jauh lebih tinggi dibandingkan populasi umum. Tingkat reaksi terhadap TMP-SMX bisa mencapai 50-60%. Mekanisme pasti tidak sepenuhnya dipahami, tetapi diduga melibatkan masalah metabolisme obat dan disregulasi kekebalan.

2. Diagnosis Alergi Beta-Laktam di Kehamilan

Infeksi tertentu selama kehamilan (seperti sifilis) sering memerlukan pengobatan dengan penisilin. Jika seorang wanita hamil memiliki riwayat alergi penisilin, pengujian dan desensitisasi mungkin diperlukan, karena desensitisasi penisilin aman selama kehamilan dan merupakan satu-satunya cara untuk memastikan transfer dosis terapeutik ke janin.

3. Reaksi Non-Imunologis (Pseudo-Alergi)

Penting untuk membedakan antara reaksi alergi sejati (melibatkan sistem imun) dan reaksi pseudo-alergi, yang meniru gejala alergi tetapi disebabkan oleh pelepasan histamin langsung (non-IgE mediated). Contoh paling umum adalah:

• Red Man Syndrome (Vankomisin): Kemerahan, pruritus, dan hipotensi akibat infus Vankomisin yang terlalu cepat.
• Angioedema ACE Inhibitor: Reaksi pembengkakan yang mirip alergi, tetapi disebabkan oleh akumulasi bradikinin, bukan IgE.

Meskipun gejalanya mirip anafilaksis, pengelolaannya berbeda (misalnya, Epinefrin tidak seefektif dalam angioedema ACE inhibitor, dan desensitisasi tidak diperlukan untuk Red Man Syndrome, hanya perlambatan infus).

Kesimpulan dan Perspektif Masa Depan

Alergi antibiotik tetap menjadi tantangan klinis yang signifikan. Ini memerlukan pemahaman yang cermat mengenai mekanisme imunologis yang kompleks dan penerapan protokol diagnostik yang ketat. Kesalahan diagnosis alergi, terutama alergi penisilin, memiliki konsekuensi luas bagi pasien dan sistem kesehatan, meningkatkan risiko resistensi antimikroba, dan membatasi pilihan pengobatan yang optimal.

Masa depan pengelolaan alergi antibiotik terletak pada penggunaan alat diagnostik yang lebih canggih, seperti Tes Aktivasi Basofil dan pengembangan biomarker sel T untuk reaksi Tipe IV. Implementasi program de-labeling yang terstruktur dan didukung institusi adalah intervensi yang sangat efektif untuk meningkatkan keselamatan pasien dan mengoptimalkan penggunaan sumber daya antibiotik yang semakin langka.

Setiap profesional kesehatan bertanggung jawab untuk mengambil riwayat alergi yang mendalam dan untuk secara proaktif mempertimbangkan pengujian alergi ketika riwayat tersebut tidak jelas. Dengan demikian, kita dapat memastikan bahwa pasien menerima pengobatan terbaik dan paling aman untuk infeksi mereka, tanpa dibatasi oleh label alergi yang tidak terbukti.

Ekspansi Mendalam: Patofisiologi dan Diagnosis Diferensial

Patofisiologi Reaktivitas Beta-Laktam: Peran Hapten

Mekanisme alergi penisilin adalah contoh klasik dari hipersensitivitas obat. Penisilin sendiri bukanlah molekul yang cukup besar untuk memicu respons imun. Ia harus berikatan secara kovalen dengan protein inang (protein serum atau selular) untuk membentuk kompleks hapten-karier, yang kemudian menjadi imunogenik. Metabolit utama yang bertanggung jawab adalah Benzylpenicilloyl (BPO) dan Minor Determinant Mixture (MDM).

BPO adalah metabolit yang lebih stabil dan paling sering dideteksi dalam pengujian kulit. MDM, meskipun dinamai 'minor', bertanggung jawab atas reaksi IgE yang lebih parah dan cepat, termasuk anafilaksis. Karena MDM terdiri dari campuran produk degradasi yang reaktif dan tidak stabil, pengujian klinis seringkali hanya fokus pada BPO dan Benzylpenicillin (yang merupakan prekusor BPO).

Implikasi Klinis Reaktivitas Silang:

Reaktivitas silang antara beta-laktam ditentukan oleh kesamaan rantai samping (side chain) R1, bukan hanya cincin beta-laktam itu sendiri.

• Amoksisilin vs. Sefalosporin Generasi 1: Sefaleksin (Generasi 1) berbagi rantai samping R1 yang sangat mirip dengan amoksisilin. Oleh karena itu, jika pasien alergi terhadap amoksisilin, risiko reaktivitas silang dengan sefaleksin mungkin mencapai 10-20%.
• Amoksisilin vs. Sefalosporin Generasi 3: Sefotaksim atau Seftazidim (Generasi 3) memiliki rantai samping yang berbeda. Risiko reaktivitas silang dalam kasus ini turun drastis, mendekati risiko populasi umum (sekitar 0,1-0,5%).
• Karbapenem: Karbapenem seperti meropenem memiliki rantai samping yang unik tetapi terkadang dapat berinteraksi karena struktur molekul yang serupa. Uji tantang tetap dianjurkan jika tidak ada alternatif lain dan riwayat alergi tidak parah.

Diagnosis Diferensial Ruam Kulit Akibat Obat

Tidak semua ruam akibat obat adalah alergi. Membedakan antara reaksi alergi sejati dan reaksi non-alergi sangat penting untuk pengelolaan di masa depan.

1. Ruam Makulopapular (Erupsi Morbiliformis)

Ini adalah manifestasi kulit yang paling umum dari reaksi obat (sekitar 75-90%). Dicirikan oleh bercak merah datar dan timbul yang menyebar simetris. Meskipun sering dikaitkan dengan Tipe IV (lambat), ruam makulopapular murni, tanpa demam, keterlibatan organ, atau pengelupasan kulit, umumnya tidak mengancam jiwa. Seringkali, ruam ini dapat dikelola dengan antihistamin dan kortikosteroid topikal, dan dalam banyak kasus, pasien mungkin dapat mentoleransi obat yang sama di masa depan (bukan alergi sejati).

2. Fixed Drug Eruption (FDE)

FDE adalah ruam yang muncul kembali di lokasi tubuh yang sama (fixed) setiap kali obat pemicu dikonsumsi. Lesi muncul sebagai bercak eritematosa yang gatal atau terbakar, dan seringkali meninggalkan hiperpigmentasi setelah sembuh. FDE adalah Tipe IV dan meskipun mengganggu, jarang mengancam jiwa. Obat pemicu umum termasuk sulfonamida.

3. Drug Hypersensitivity Syndrome (DHS) vs. DRESS

DHS adalah istilah lama, sementara DRESS lebih spesifik. Kriteria diagnosis DRESS sering menggunakan sistem scoring, seperti kriteria RegiSCAR, yang mencakup persyaratan minimal berupa: ruam, eosinofilia atau limfosit atipikal, dan keterlibatan minimal dua organ internal (hati, ginjal, paru-paru, dll.). Jika tidak ada keterlibatan organ internal, diagnosis DRESS harus dipertanyakan.

Protokol Uji Tantang Obat Terstruktur

Uji tantang obat bukanlah prosedur yang boleh dilakukan secara acak. Tiga protokol utama digunakan, tergantung pada tingkat risiko:

1. Uji Tantang Penuh (Full Challenge): Dilakukan ketika probabilitas alergi sangat rendah (misalnya, riwayat alergi yang tidak jelas atau hilang seiring waktu). Obat diberikan dalam dosis penuh dalam sekali minum.
2. Uji Tantang Bertahap (Graded Challenge): Untuk pasien dengan riwayat alergi yang lebih kuat tetapi pengujian kulit negatif. Obat diberikan dalam 3 hingga 5 dosis yang ditingkatkan selama 4 hingga 8 jam, dimulai dari 1/10 dosis terapeutik penuh.
3. Uji Tantang Terpecah (Split Challenge): Dilakukan untuk reaksi lambat (Tipe IV) yang tidak mengancam jiwa (misalnya, ruam makulopapular). Dosis penuh diberikan di rumah sakit, dan pasien dipantau selama 1-2 jam, kemudian dipulangkan dengan instruksi untuk mengonsumsi sisa dosis selama beberapa hari sambil memantau gejala. Prosedur ini tidak pernah dilakukan untuk SJS/TEN atau DRESS.

Pertimbangan Farmakogenomik

Penelitian menunjukkan bahwa genetika memainkan peran penting dalam reaksi hipersensitivitas obat yang parah. Misalnya, alel HLA tertentu telah diidentifikasi sebagai prediktor kuat SJS/TEN yang diinduksi obat:

• HLA-B*1502: Sangat terkait dengan SJS/TEN yang disebabkan oleh beberapa obat (meskipun lebih sering antikonvulsan), namun penting dalam populasi Asia.
• HLA-B*5701: Terkait kuat dengan hipersensitivitas Abacavir, obat antiretroviral, yang menunjukkan peran spesifik gen dalam memproses hapten tertentu.

Meskipun data untuk antibiotik masih berkembang, pengujian farmakogenomik mungkin menjadi bagian integral dari skrining risiko alergi di masa depan, memungkinkan identifikasi dini pasien yang sangat berisiko sebelum antibiotik diberikan.