Ilustrasi skematis jalur arteri utama pada tungkai bawah.
Sistem arteri pada ekstremitas bawah, khususnya kaki, adalah jaringan vital yang bertanggung jawab atas pengiriman oksigen dan nutrisi yang esensial menuju otot, saraf, kulit, dan jaringan tulang. Tanpa suplai darah yang adekuat, fungsi mobilitas tubuh akan terancam, dan jaringan berisiko mengalami kerusakan iskemik. Penyakit yang mempengaruhi arteri-arteri ini secara kolektif dikenal sebagai Penyakit Arteri Perifer (PAD) atau dalam konteks ekstremitas bawah, sering disebut iskemik tungkai. Memahami secara mendalam anatomi dan patofisiologi kondisi ini adalah langkah krusial dalam upaya pencegahan, diagnosis dini, dan penanganan yang efektif, yang pada akhirnya bertujuan untuk menyelamatkan fungsi tungkai dan meningkatkan kualitas hidup pasien.
Iskemik yang ditimbulkan oleh penyumbatan arteri kaki bukan hanya sekadar rasa nyeri atau ketidaknyamanan, melainkan sebuah kondisi serius yang menandakan adanya penyakit aterosklerosis sistemik, yang secara signifikan meningkatkan risiko serangan jantung dan stroke. Oleh karena itu, arteri kaki berfungsi sebagai barometer kesehatan vaskular keseluruhan tubuh. Gangguan pada aliran darah di tingkat arteri tungkai bawah mencerminkan masalah yang lebih luas di seluruh sistem pembuluh darah. Pembahasan berikut akan merangkum secara detail setiap aspek dari sistem arteri kaki, mulai dari struktur anatomisnya yang rumit hingga berbagai intervensi medis dan bedah yang digunakan untuk mengembalikan perfusi darah yang optimal.
Sistem arteri pada tungkai bawah adalah kelanjutan dari aorta abdominalis, pembuluh darah terbesar di tubuh. Memahami susunan hierarkis arteri ini sangat penting karena lokasi penyumbatan (stenosis atau oklusi) akan menentukan manifestasi klinis dan strategi pengobatan yang dipilih. Aliran darah dimulai dari jantung, bergerak melalui aorta, dan turun hingga mencapai kaki melalui serangkaian percabangan yang semakin mengecil.
Aorta abdominalis bercabang menjadi dua Arteri Iliaka Komunis (AIC). Setiap AIC kemudian bercabang lagi menjadi Arteri Iliaka Eksterna (AIE) dan Arteri Iliaka Interna (AII). Fokus utama sirkulasi kaki adalah AIE. AIE melintasi batas panggul dan di bawah ligamen inguinalis, ia bertransisi menjadi Arteri Femoralis (AF). Transisi ini, yang dikenal sebagai region inguinal, merupakan lokasi umum pertama terjadinya stenosis aterosklerotik, meskipun prevalensinya lebih rendah dibandingkan area di bawah lutut.
Begitu melewati ligamen inguinalis, AIE menjadi Arteri Femoralis Komunis (AFK). AFK segera bercabang menjadi dua pembuluh darah penting:
Setelah AFS keluar dari kanal aduktor dan melewati bagian posterior (belakang) lutut, ia berganti nama menjadi Arteri Poplitea. Arteri Poplitea terletak jauh di dalam fossa poplitea (cekungan lutut) dan sangat rentan terhadap cedera mekanis atau tekanan eksternal, meskipun aterosklerosis juga umum terjadi di sini. Pembuluh darah ini adalah lokasi krusial karena merupakan titik bifurkasi utama yang mensuplai seluruh tungkai bawah dan kaki. Iskemik yang terjadi di bawah Poplitea biasanya memiliki prognosis yang lebih buruk karena kurangnya jalur kolateral yang memadai.
Di bawah lutut, Arteri Poplitea terbagi menjadi tiga pembuluh darah utama yang sering disebut sebagai trifurkasi. Area ini, yang disebut sebagai segmen infrapopliteal atau krural, merupakan lokasi aterosklerosis yang paling umum dan paling sulit diobati, terutama pada pasien diabetes:
Penyumbatan yang terjadi pada salah satu atau kombinasi ketiga arteri ini sangat sering terjadi pada pasien dengan penyakit vaskular tingkat lanjut. Kegagalan perfusi yang disebabkan oleh oklusi di trifurkasi ini adalah penyebab utama iskemik tungkai kritis (Critical Limb Ischemia/CLI).
Penyakit Arteri Perifer (PAD) adalah manifestasi aterosklerosis—pengerasan dan penyempitan arteri akibat penumpukan plak lemak—yang terjadi di luar pembuluh darah jantung dan otak. Pada kaki, proses aterosklerosis ini menciptakan hambatan pada aliran darah, menyebabkan ketidakcocokan antara suplai oksigen dan permintaan metabolik jaringan. Ini adalah mekanisme dasar di balik gejala PAD.
Proses aterosklerosis dimulai dengan kerusakan lapisan terdalam arteri, yang disebut endotelium. Kerusakan ini, sering dipicu oleh tekanan darah tinggi (hipertensi), kolesterol tinggi (dislipidemia), atau zat kimia dari rokok, memungkinkan partikel kolesterol lipoprotein densitas rendah (LDL) menembus dinding arteri. LDL yang teroksidasi ini memicu respons inflamasi, menarik monosit yang berubah menjadi makrofag. Makrofag menelan LDL dan menjadi "sel busa," inti dari plak lemak.
Seiring waktu, plak ini membesar, ditutupi oleh lapisan fibrosa. Arteri mencoba menyesuaikan diri (remodeling), tetapi akhirnya lumen (rongga) arteri menyempit (stenosis). Penyempitan yang parah—biasanya lebih dari 70% diameternya—mulai membatasi aliran darah saat istirahat atau selama aktivitas, yang memicu gejala iskemik. Di arteri kaki, proses ini cenderung terjadi lebih cepat dan lebih difus dibandingkan di arteri koroner.
Klaudikasio (Claudication) adalah manifestasi klinis klasik dari PAD. Klaudikasio didefinisikan sebagai rasa sakit, kram, atau kelelahan pada otot kaki (biasanya betis) yang terjadi secara konsisten saat beraktivitas fisik (berjalan) dan mereda dalam beberapa menit saat beristirahat. Gejala ini timbul karena permintaan oksigen oleh otot yang aktif melebihi suplai oksigen yang dapat disediakan melalui arteri yang menyempit.
Lokasi klaudikasio sering mencerminkan lokasi stenosis:
Critical Limb Ischemia (CLI) adalah tahap paling parah dari PAD. CLI terjadi ketika aliran darah sangat berkurang sehingga iskemik jaringan terjadi bahkan saat pasien beristirahat. Ini didefinisikan oleh adanya nyeri saat istirahat (Rest Pain) yang persisten dan memerlukan obat penghilang rasa sakit, atau adanya ulkus/gangren non-penyembuh. CLI adalah kondisi darurat yang mengancam kehilangan fungsi tungkai. Jaringan yang kekurangan oksigen kronis akan mulai nekrosis (mati), menyebabkan gangren. Jika tidak diobati, kondisi ini hampir selalu berakhir dengan amputasi mayor.
Diagnosis PAD memerlukan kombinasi pemeriksaan fisik yang cermat, riwayat medis yang mendalam, dan serangkaian tes diagnostik non-invasif hingga invasif. Deteksi dini sangat penting untuk mencegah perkembangan penyakit menjadi CLI.
Dokter akan mencari faktor risiko utama (merokok, diabetes, hipertensi) dan menilai gejala klaudikasio. Pemeriksaan fisik berfokus pada palpasi denyut nadi perifer:
ABI adalah tes diagnostik non-invasif lini pertama yang paling penting dan paling sering digunakan. Tes ini membandingkan tekanan darah sistolik yang diukur di pergelangan kaki (ankle) dengan tekanan darah sistolik yang diukur di lengan (brachial). ABI normal berkisar antara 1.0 hingga 1.4.
Perlu dicatat bahwa pada pasien diabetes, arteri sering menjadi sangat kaku karena kalsifikasi (Mönckeberg’s sclerosis), menyebabkan hasil ABI menjadi palsu tinggi (>1.4). Dalam kasus ini, pengukuran tekanan jari kaki (Toe-Brachial Index/TBI) lebih andal.
Untuk melokalisasi dan mengukur tingkat keparahan stenosis, digunakan:
Angiografi invasif, yang melibatkan penyuntikan zat kontras langsung ke dalam arteri melalui kateter, tetap menjadi standar emas untuk memvisualisasikan seluruh jaringan arteri kaki. Prosedur ini biasanya dilakukan jika pengobatan intervensi (seperti angioplasty atau stenting) sudah direncanakan, karena diagnosis dan terapi dapat dilakukan dalam satu sesi (prosedur "endovaskular").
Tujuan utama penanganan PAD adalah mengurangi gejala iskemik, meningkatkan jarak tempuh bebas nyeri (pada klaudikasio), mencegah iskemik tungkai kritis, dan mengurangi risiko kardiovaskular sistemik (stroke dan infark miokard). Penanganan dibagi menjadi tiga pilar: modifikasi gaya hidup, terapi farmakologis, dan intervensi revaskularisasi.
Ini adalah fondasi dari semua manajemen PAD dan harus dilakukan oleh semua pasien, terlepas dari tingkat keparahan penyakit. Fokus utama adalah mengendalikan faktor risiko aterosklerosis.
Pengobatan bertujuan untuk mengurangi pembentukan bekuan darah, mengendalikan kolesterol, dan mengurangi gejala.
Jika terapi konservatif gagal, atau jika pasien menderita CLI, intervensi untuk membuka kembali arteri (revaskularisasi) diperlukan. Keputusan antara prosedur endovaskular (minimal invasif) dan bedah bypass (terbuka) tergantung pada lokasi, panjang, dan kompleksitas lesi arteri.
Teknik endovaskular (berada di dalam pembuluh darah) telah merevolusi penanganan PAD. Prosedur ini melibatkan akses arteri melalui tusukan kecil (biasanya di pangkal paha atau pergelangan kaki) dan menggunakan kateter, kawat, dan balon untuk mengatasi penyumbatan.
Angioplasty Balon: Kawat panduan dimasukkan melintasi stenosis. Balon khusus kemudian digelembungkan pada tekanan tinggi untuk menekan plak ke dinding arteri, membuka lumen pembuluh darah. Meskipun efektif, angioplasty saja memiliki risiko tinggi restenosis (penyempitan kembali).
Stenting: Untuk lesi yang elastis atau berisiko tinggi kolaps, jaring logam (stent) ditempatkan setelah angioplasty untuk menahan arteri tetap terbuka. Stent dapat berupa stent logam telanjang (Bare Metal Stent/BMS) atau stent yang dilapisi obat (Drug-Eluting Stent/DES atau Drug-Coated Balloon/DCB). DES/DCB melepaskan obat anti-proliferatif yang mencegah pertumbuhan jaringan parut (neointimal hyperplasia) yang menyebabkan restenosis, dan ini sangat penting terutama di segmen arteri yang sangat bergerak seperti Arteri Poplitea.
Atherectomy adalah teknik di mana perangkat mekanis digunakan untuk secara fisik mengikis, memotong, atau menguapkan plak aterosklerotik dari dinding arteri. Teknik ini sangat berguna untuk lesi yang sangat keras dan terkalsifikasi, yang sulit diatasi hanya dengan balon. Atherectomy dapat bersifat orbital, rotasional, atau direksional, tergantung pada cara plak dihilangkan.
Revaskularisasi arteri infrapopliteal (Tibialis dan Peronealis) sangat menantang karena diameter pembuluh darah yang kecil dan prevalensi kalsifikasi yang tinggi. Keberhasilan dalam merevaskularisasi arteri-arteri ini sangat penting bagi pasien CLI, karena membuka setidaknya satu arteri ke kaki (sirkulasi langsung) adalah kunci untuk penyembuhan luka dan penyelamatan tungkai. Balon berdiameter kecil dan teknik DCB menjadi pilihan utama di area ini.
Jika lesi terlalu panjang, terlalu terkalsifikasi, atau jika prosedur endovaskular sebelumnya gagal, pembedahan bypass adalah pilihan yang diperlukan. Operasi bypass bertujuan untuk membuat jalur baru di sekitar segmen arteri yang tersumbat total.
Seorang ahli bedah vaskular akan menjahit tabung (graft) dari lokasi arteri yang sehat di atas penyumbatan (seperti Arteri Femoralis Komunis) ke arteri yang sehat di bawah penyumbatan (seperti Arteri Poplitea, Tibialis, atau Dorsalis Pedis). Ini menciptakan aliran darah "memotong" area yang sakit.
Pemilihan jenis bypass didasarkan pada lokasi penyumbatan (inflow dan outflow):
Meskipun penanganan modern efektif, PAD adalah penyakit kronis dan progresif. Risiko residu tetap signifikan, dan pemantauan seumur hidup sangat diperlukan.
Komplikasi paling ditakuti dari CLI. Jika infeksi menyebar tak terkendali atau jika jaringan nekrotik terlalu luas, amputasi (mayor—di atas pergelangan kaki, atau minor—jari kaki) mungkin menjadi satu-satunya pilihan untuk menyelamatkan nyawa pasien. Tingkat keberhasilan revaskularisasi diukur dari tingkat penyelamatan tungkai (Limb Salvage Rate).
Baik intervensi endovaskular maupun bypass bedah berisiko gagal dari waktu ke waktu. Restenosis (pada stenting) atau oklusi graft (pada bypass) terjadi akibat pertumbuhan jaringan parut atau perkembangan aterosklerosis baru. Pasien memerlukan pemantauan rutin dengan Duplex Ultrasound (surveillance) untuk mendeteksi penyempitan kembali sebelum terjadi penyumbatan total.
Kegagalan jangka panjang dari rekonstruksi vaskular ini memerlukan intervensi ulang. Ahli vaskular harus terus mengevaluasi strategi untuk mempertahankan patensi vaskular, menggunakan kombinasi terapi farmakologis agresif (termasuk antikoagulan tertentu selain antiplatelet) dan intervensi berulang sesuai kebutuhan. Manajemen PAD adalah sebuah maraton, bukan lari cepat, membutuhkan komitmen berkelanjutan dari pasien dan tim medis.
Seperti yang telah ditekankan, PAD di kaki adalah penanda kuat aterosklerosis di tempat lain. Pasien dengan PAD memiliki risiko 20-60% lebih tinggi mengalami kematian akibat penyakit jantung atau stroke dalam waktu 10 tahun dibandingkan populasi umum. Oleh karena itu, pengobatan PAD adalah pengobatan penyakit sistemik, bukan hanya pengobatan gejala kaki.
Meskipun aterosklerosis adalah penyebab utama PAD, ada kondisi vaskular lain yang dapat mempengaruhi arteri kaki dan meniru gejala iskemik.
Aneurisma adalah pembesaran abnormal pada arteri. Aneurisma Poplitea adalah aneurisma perifer yang paling umum. Aneurisma ini tidak sering pecah, tetapi sangat berbahaya karena risiko tinggi pembentukan bekuan darah (trombus) di dalamnya. Bekuan ini dapat terlepas (embolisasi) dan menyumbat arteri-arteri kecil di bawah lutut, menyebabkan iskemik kaki akut mendadak, yang memerlukan intervensi bedah darurat.
Ini adalah kondisi yang jarang terjadi, terutama pada atlet muda, di mana arteri poplitea tertekan oleh struktur otot atau tendon yang abnormal saat kaki digerakkan (misalnya, saat berlari). Gejalanya mirip klaudikasio, tetapi biasanya terjadi pada non-perokok muda dan sehat. Diagnosis memerlukan pencitraan khusus saat kaki dalam posisi tertentu (stress test).
Ini adalah penyakit inflamasi yang sangat langka yang menyebabkan penyumbatan segmen kecil dan sedang pada arteri dan vena, terutama di ekstremitas (kaki dan tangan). Kondisi ini hampir secara eksklusif terjadi pada perokok berat di bawah usia 45 tahun. Satu-satunya pengobatan yang efektif adalah penghentian merokok secara total dan segera, karena penyakit ini sangat progresif dan dapat menyebabkan amputasi multipel.
Bidang vaskular terus berkembang, menawarkan harapan baru bagi pasien yang sebelumnya dianggap tidak dapat diobati, terutama mereka yang menderita penyakit arteri infrapopliteal yang kompleks.
DCB telah menjadi terobosan signifikan. Balon ini, saat digelembungkan, melepaskan agen kemoterapi (seperti Paclitaxel) langsung ke dinding arteri. Obat ini diserap ke dalam intima dan mencegah proliferasi sel yang bertanggung jawab atas restenosis. DCB sangat berhasil di arteri Femoralis Superficialis dan kini semakin digunakan di arteri Tibialis, menawarkan tingkat patensi jangka panjang yang lebih baik daripada angioplasty balon tradisional.
Arteri Poplitea dan AFS adalah area yang mengalami tekanan dan tekukan mekanis ekstrem. Stent yang dirancang khusus (super-fleksibel atau dengan desain unik) dikembangkan untuk menahan tekanan ini tanpa patah atau oklusi. Stent ini bertujuan untuk mempertahankan aliran darah di area pergerakan tinggi. Teknologi stent baru terus berfokus pada fleksibilitas, daya tahan, dan kemampuan pelepasan obat.
Untuk kasus CLI yang parah, di mana arteri Femoralis atau Poplitea tidak dapat diakses atau diatasi, ahli vaskular kini sering menggunakan "Akses Pedal"—memasukkan kawat dan kateter melalui arteri kecil di pergelangan kaki (Dorsalis Pedis atau Tibialis Posterior). Pendekatan ini memungkinkan dokter untuk melakukan intervensi "retrograde" (berlawanan arah aliran darah) melewati penyumbatan total dari bawah ke atas. Teknik ini sering kali menjadi satu-satunya cara untuk mencapai revaskularisasi distal pada pasien CLI, memungkinkan penyembuhan ulkus.
Ketika arteri utama (misalnya, AFS) tersumbat, tubuh memiliki mekanisme penyelamatan alami yang melibatkan pembuluh darah kecil yang sudah ada, dikenal sebagai sirkulasi kolateral. Pembuluh ini membesar (proses arteriogenesis) untuk mengalihkan darah di sekitar obstruksi. Keberhasilan atau kegagalan mekanisme ini secara langsung menentukan keparahan gejala PAD.
Pada pasien dengan klaudikasio stabil, seringkali sirkulasi kolateralnya cukup untuk memenuhi kebutuhan oksigen saat istirahat, meskipun gagal saat beraktivitas. Sebaliknya, pada pasien CLI, sirkulasi kolateralnya tidak memadai, sehingga iskemik terjadi terus-menerus. Latihan fisik yang terprogram bukan hanya melatih otot untuk beradaptasi dengan rendahnya oksigen, tetapi juga secara aktif merangsang pertumbuhan pembuluh darah kolateral ini, yang merupakan alasan utama mengapa latihan dianggap sebagai pengobatan non-invasif yang kuat.
Penilaian terhadap potensi sirkulasi kolateral juga menjadi pertimbangan penting bagi ahli bedah. Jika area di bawah penyumbatan memiliki suplai kolateral yang kuat, hasil intervensi (baik endovaskular maupun bypass) cenderung lebih baik, karena arteri hilir memiliki peluang lebih besar untuk tetap terbuka dan mendukung aliran darah baru yang masuk.
Pencegahan PAD pada kaki melibatkan upaya agresif terhadap semua faktor risiko yang dapat dimodifikasi. Karena PAD adalah penyakit yang berkembang lambat, intervensi dini menawarkan hasil terbaik.
Target LDL kolesterol pada pasien PAD seringkali sangat rendah, idealnya di bawah 70 mg/dL, atau bahkan di bawah 55 mg/dL pada pasien dengan risiko sangat tinggi. Ini sering memerlukan kombinasi statin dosis tinggi dengan terapi penurun lipid lainnya (misalnya, Ezetimibe atau inhibitor PCSK9) untuk mencapai stabilisasi plak yang maksimal dan pencegahan kejadian sistemik.
Selain agen antiplatelet, beberapa pedoman klinis modern menganjurkan penggunaan dosis rendah antikoagulan oral non-vitamin K (NOAC), seperti Rivaroxaban, dalam kombinasi dengan Aspirin untuk pasien PAD risiko tinggi (polivaskular). Strategi ini, yang dikenal sebagai terapi antithrombotik ganda, terbukti lebih lanjut mengurangi risiko oklusi arteri baru atau kejadian kardiovaskular mayor, meskipun dengan risiko perdarahan yang sedikit lebih tinggi.
Kepatuhan terhadap terapi farmakologis dan perubahan gaya hidup seringkali merupakan penghalang terbesar dalam manajemen PAD kronis. Edukasi pasien harus komprehensif, menekankan hubungan antara merokok, diabetes, dan ancaman amputasi. Pasien harus memahami bahwa mengabaikan terapi akan secara langsung memperburuk iskemik di kaki mereka, membuat jaringan rentan terhadap infeksi tak tersembuhkan dan nekrosis yang tak terhindarkan. Program rehabilitasi vaskular yang multidisiplin sangat penting untuk meningkatkan kepatuhan dan memandu pasien melalui latihan fisik yang aman dan efektif.
Kesinambungan perawatan, yang melibatkan dokter perawatan primer, ahli endokrin (untuk pasien diabetes), ahli luka, dan ahli bedah/intervensi vaskular, adalah model yang paling berhasil dalam mempertahankan patensi arteri kaki, menghindari amputasi, dan memastikan pasien menjalani kehidupan yang aktif mungkin meskipun menghadapi penyakit vaskular yang menantang.
Memahami dan mengelola sistem arteri kaki adalah upaya yang kompleks dan berkelanjutan. Dari Anatomi Iliaka yang menjadi titik awal sirkulasi, hingga jaringan Tibialis Posterior dan Dorsalis Pedis yang halus di kaki, setiap segmen memiliki peranan penting dan kerentanan spesifik terhadap aterosklerosis. Penyakit Arteri Perifer pada dasarnya adalah peringatan dini terhadap risiko kesehatan sistemik yang lebih luas, dan intervensi yang berhasil di kaki seringkali menyelamatkan tidak hanya tungkai, tetapi juga kehidupan pasien. Peran teknologi baru, seperti terapi endovaskular canggih dan terapi obat yang agresif, terus memperluas cakupan harapan bagi jutaan individu yang menghadapi ancaman iskemik tungkai kritis.
Penting untuk menggarisbawahi lagi bahwa pemantauan jangka panjang yang ketat terhadap kondisi vaskular pasca-revaskularisasi adalah mutlak. Pemeriksaan Duplex berkala, penilaian ABI, dan TBI memungkinkan ahli vaskular untuk mendeteksi restenosis yang berkembang sebelum menyebabkan kerusakan iskemik parah. Intervensi yang tepat waktu, sering kali sebelum gejala kembali memburuk, dapat mempertahankan arteri tetap terbuka dan menghindari kebutuhan akan operasi bypass yang lebih besar atau, yang paling penting, menghindari amputasi. Dedikasi terhadap perawatan vaskular preventif dan intervensi proaktif adalah kunci utama dalam memerangi dampak progresif dari aterosklerosis pada arteri kaki.