Kehamilan adalah periode transformatif yang melibatkan serangkaian adaptasi fisiologis yang kompleks. Salah satu keluhan paling umum yang dialami oleh ibu hamil, terutama pada trimester kedua dan ketiga, adalah dispepsia atau yang lebih dikenal sebagai sakit maag dan refluks asam (GERD). Gejala ini, yang meliputi rasa terbakar di dada (heartburn) dan rasa asam yang naik ke tenggorokan, dapat sangat mengganggu kualitas tidur dan kesejahteraan sehari-hari.
Peningkatan refluks asam selama kehamilan bukan hanya disebabkan oleh pola makan. Terdapat dua faktor utama yang berperan dalam mekanisme ini, keduanya berkaitan erat dengan perubahan hormonal dan mekanik tubuh ibu.
Selama kehamilan, terjadi lonjakan kadar hormon progesteron. Hormon ini berperan penting dalam mempertahankan kehamilan, tetapi juga memiliki efek relaksasi otot polos di seluruh tubuh, termasuk pada saluran pencernaan. Secara spesifik, progesteron menyebabkan relaksasi sfingter esofagus bagian bawah (LES) – katup otot yang berfungsi mencegah isi lambung kembali ke esofagus. Ketika LES melemah, asam lambung lebih mudah untuk ‘bocor’ kembali ke kerongkongan, memicu sensasi terbakar yang khas.
Seiring bertambahnya usia kehamilan, terutama setelah melewati minggu ke-20, ukuran rahim (uterus) membesar secara signifikan untuk menampung janin yang berkembang. Pembesaran ini memberikan tekanan fisik yang besar pada organ-organ di rongga perut, termasuk lambung. Tekanan ini secara langsung mendorong asam lambung ke atas, memperburuk kondisi refluks. Efek mekanik ini semakin terasa ketika ibu hamil berbaring atau membungkuk, menjelaskan mengapa banyak ibu hamil mengalami serangan heartburn di malam hari.
Meskipun kondisi ini umum, penanganannya harus dilakukan dengan hati-hati. Mengingat janin yang sensitif terhadap zat-zat kimia, pilihan pengobatan harus yang memiliki profil keamanan tinggi. Dalam konteks Indonesia, Antasida Doen, yang merupakan formulasi generik yang mengandung kombinasi Aluminium Hidroksida dan Magnesium Hidroksida, sering direkomendasikan sebagai lini pertama pengobatan karena efektivitas lokalnya dan minimalnya penyerapan sistemik.
Visualisasi kebutuhan bantuan pencernaan selama masa kehamilan.
Antasida Doen merujuk pada formulasi dasar antasida yang diakui secara luas, yang biasanya terdiri dari kombinasi dua komponen aktif utama: Aluminium Hidroksida (Al(OH)₃) dan Magnesium Hidroksida (Mg(OH)₂). Pemahaman mendalam tentang bagaimana kedua zat ini bekerja dan mengapa keduanya digabungkan sangat krusial bagi ibu hamil.
Aluminium Hidroksida bekerja dengan cara bereaksi dengan asam klorida (HCl) di lambung, menghasilkan garam aluminium klorida dan air. Reaksi ini secara langsung menetralkan asam, sehingga meningkatkan pH lambung dan meredakan rasa perih atau terbakar. Salah satu karakteristik penting dari Al(OH)₃ adalah kemampuannya untuk memperlambat gerakan usus (motilitas), sehingga cenderung menyebabkan efek samping berupa konstipasi (sembelit). Selama kehamilan, konstipasi sudah menjadi masalah umum, sehingga penggunaan Al(OH)₃ dalam dosis tinggi harus dipantau.
Magnesium Hidroksida juga merupakan agen penetralisir asam yang sangat efektif. Namun, mekanisme kerjanya berbeda pada saluran pencernaan bagian bawah. Ion magnesium yang tidak diserap bertindak sebagai agen osmotik, menarik air ke dalam usus besar, yang pada gilirannya melunakkan feses dan merangsang gerakan usus. Oleh karena itu, Mg(OH)₂ memiliki efek laksatif (pencahar) dan dapat menyebabkan diare jika dikonsumsi berlebihan.
Penggabungan Aluminium Hidroksida dan Magnesium Hidroksida dalam formulasi Antasida Doen berfungsi untuk menyeimbangkan efek samping. Sifat Al(OH)₃ yang menyebabkan konstipasi diimbangi oleh sifat Mg(OH)₂ yang menyebabkan diare, menghasilkan antasida yang efektif menetralkan asam sekaligus meminimalkan gangguan serius pada pola buang air besar, menjadikannya pilihan yang lebih stabil dan nyaman untuk penggunaan jangka pendek pada ibu hamil.
Antasida yang mengandung Aluminium dan Magnesium umumnya termasuk dalam Kategori B oleh Food and Drug Administration (FDA), meskipun klasifikasi spesifik sering kali bervariasi tergantung pada formulasi dan jumlah penyerapan sistemik. Kategori B berarti studi reproduksi hewan tidak menunjukkan risiko janin, tetapi tidak ada studi terkontrol yang memadai pada wanita hamil. Dalam konteks klinis, antasida lokal seperti Doen dianggap sebagai pilihan yang aman karena karakteristik utamanya:
Magnesium adalah mineral esensial, tetapi jika terjadi penyerapan sistemik yang berlebihan, risiko hipermagnesemia dapat muncul. Pada populasi umum, hal ini jarang terjadi, kecuali pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal yang berat. Ibu hamil dengan fungsi ginjal normal umumnya aman menggunakan Antasida Doen. Namun, penggunaan dosis tinggi dan berkepanjangan harus dihindari, terutama menjelang persalinan, karena potensi risiko pada keseimbangan elektrolit ibu dan janin.
Aluminium memiliki potensi untuk diserap dalam jumlah kecil. Jika digunakan dalam dosis sangat tinggi dan durasi sangat panjang (kronis), terdapat kekhawatiran teoretis mengenai akumulasi aluminium. Aluminium diketahui memiliki hubungan dengan neurotoksisitas. Namun, studi klinis menunjukkan bahwa penyerapan aluminium dari antasida pada dosis terapeutik standar untuk ibu hamil sehat adalah sangat rendah dan tidak menimbulkan risiko yang signifikan terhadap perkembangan janin. Penekanan diletakkan pada penggunaan sesuai kebutuhan (on demand) dan tidak melebihi dosis maksimum yang diizinkan.
Aturan minum Antasida Doen harus diikuti dengan cermat oleh ibu hamil untuk memaksimalkan efektivitasnya sekaligus meminimalkan risiko efek samping yang tidak diinginkan. Dosis standar Antasida Doen (biasanya tablet kunyah 300 mg Al(OH)₃ dan 300 mg Mg(OH)₂) adalah titik awal yang harus disesuaikan dengan kebutuhan individu dan selalu di bawah pengawasan tenaga kesehatan.
Untuk penanganan dispepsia yang tidak rumit pada kehamilan, protokol dosis yang paling umum disarankan adalah:
Waktu minum antasida sangat penting karena obat ini bekerja secara lokal. Jika diminum saat lambung kosong, antasida akan cepat dicerna dan efeknya hanya bertahan sekitar 30–60 menit. Untuk efek yang lebih lama, antasida harus diminum saat makanan berada di lambung, yang dapat memperpanjang durasi kerja hingga 3 jam.
Waktu paling efektif untuk mengonsumsi Antasida Doen adalah 1 hingga 3 jam setelah makan. Pada periode ini, produksi asam lambung sedang memuncak sebagai respons terhadap makanan, dan adanya makanan di lambung membantu mempertahankan zat antasida lebih lama, memberikan perlindungan yang berkelanjutan.
Heartburn sering memburuk saat berbaring. Ibu hamil disarankan mengonsumsi dosis tambahan Antasida Doen tepat sebelum tidur atau saat gejala muncul di malam hari, untuk mencegah refluks yang mengganggu tidur. Pastikan untuk tidak langsung berbaring segera setelah minum. Tunggu sekitar 30 menit agar obat bekerja dan asam lambung netral.
Jika menggunakan tablet kunyah, pastikan tablet dikunyah hingga benar-benar halus sebelum ditelan. Tindakan ini meningkatkan luas permukaan kontak obat dengan asam lambung, memastikan penetralan yang cepat dan menyeluruh. Jika menggunakan suspensi (sirup), kocok botol dengan baik sebelum menuang dosis, karena partikel Magnesium dan Aluminium Hidroksida cenderung mengendap di dasar botol.
Sangat penting bagi ibu hamil untuk tidak melampaui dosis harian maksimum yang ditetapkan oleh dokter atau yang tertera pada kemasan (biasanya setara dengan 6-8 tablet per hari). Konsumsi berlebihan secara kronis meningkatkan penyerapan sistemik ion Aluminium dan Magnesium, yang berpotensi menimbulkan risiko seperti yang dijelaskan pada bagian keamanan. Jika dosis maksimum tidak cukup meredakan gejala, ini mengindikasikan bahwa refluks mungkin memerlukan intervensi farmakologis yang berbeda.
Meskipun Antasida Doen dirancang untuk menyeimbangkan efek samping, ibu hamil harus memantau pola buang air besar mereka. Jika mengalami konstipasi yang parah (efek dominan Al(OH)₃), frekuensi konsumsi mungkin perlu diturunkan. Sebaliknya, jika mengalami diare (efek dominan Mg(OH)₂), dokter mungkin menyarankan penggantian sementara ke antasida berbasis Kalsium Karbonat.
Antasida memiliki potensi besar untuk mengganggu penyerapan obat-obatan lain, termasuk vitamin dan suplemen yang sangat penting selama kehamilan. Mekanisme interaksi ini terutama disebabkan oleh dua faktor: pengikatan obat oleh aluminium, dan perubahan pH lambung.
Ibu hamil sering diresepkan suplemen penting seperti zat besi (ferum) dan asam folat. Antasida, terutama Aluminium Hidroksida, dapat mengikat zat besi di saluran pencernaan, membentuk senyawa yang tidak larut dan mencegah penyerapannya ke dalam aliran darah. Jika penyerapan zat besi terhambat, risiko anemia defisiensi besi dapat meningkat, suatu kondisi yang berbahaya bagi ibu dan janin.
Untuk mencegah interaksi yang merugikan ini, ibu hamil harus menerapkan aturan pemisahan waktu minum obat yang ketat:
Antasida juga dapat mengganggu penyerapan beberapa jenis antibiotik, seperti tetrasiklin dan kuinolon, karena ikatan ionik yang sama. Meskipun antibiotik ini jarang diresepkan selama kehamilan, penting untuk selalu memberi tahu dokter mengenai penggunaan antasida saat menerima resep obat baru.
Peningkatan pH di lambung akibat penetralan asam dapat mengubah laju disolusi dan penyerapan obat-obatan tertentu. Obat-obatan yang memerlukan lingkungan asam untuk diserap dengan baik (misalnya, beberapa jenis obat jamur) akan kurang efektif jika diminum bersamaan dengan antasida. Protokol jeda waktu 2-4 jam harus diterapkan secara universal untuk semua obat oral yang vital.
Meskipun Antasida Doen efektif untuk meredakan gejala akut, refluks asam selama kehamilan adalah kondisi jangka panjang (sampai persalinan). Oleh karena itu, strategi non-farmakologis dan perubahan gaya hidup menjadi fondasi utama manajemen yang aman dan berkelanjutan.
Strategi diet yang efektif dapat mengurangi kebutuhan akan obat-obatan hingga 50% pada banyak kasus. Ibu hamil harus mengidentifikasi dan menghindari pemicu refluks pribadi, meskipun pemicu umum meliputi:
Alih-alih makan tiga kali besar, ibu hamil disarankan untuk mengadopsi pola makan porsi kecil tapi sering (small, frequent meals). Ini mencegah lambung terisi penuh, mengurangi tekanan, dan meminimalkan pemicuan produksi asam berlebihan.
Jangan berbaring atau membungkuk segera setelah makan. Gravitasi adalah teman terbaik ibu hamil dalam memerangi refluks. Jaga posisi tegak setidaknya 2–3 jam setelah makanan terakhir sebelum tidur.
Untuk mengatasi refluks malam hari, tingkatkan elevasi kepala tempat tidur sekitar 15-20 cm. Ini bisa dilakukan dengan menempatkan balok di bawah kaki kepala tempat tidur atau menggunakan bantal berbentuk baji (wedge pillow), bukan hanya menumpuk bantal di bawah kepala. Elevasi tubuh bagian atas membantu mencegah asam kembali naik saat tubuh horizontal.
Jika Antasida Doen gagal memberikan kelegaan yang memadai, atau jika gejala sangat parah, dokter dapat mempertimbangkan pengobatan lini kedua. Pilihan ini meliputi:
Penting ditekankan bahwa peralihan dari Antasida Doen ke obat resep yang bekerja secara sistemik (H2 blocker atau PPI) harus dilakukan secara eksklusif di bawah pengawasan ketat seorang profesional kesehatan.
Untuk memahami sepenuhnya mengapa batasan dosis Antasida Doen sangat penting selama kehamilan, kita perlu meninjau bagaimana tubuh ibu hamil memproses komponen mineralnya, khususnya Aluminium dan Magnesium.
Kehamilan menyebabkan peningkatan signifikan dalam laju filtrasi glomerulus (GFR) ginjal. Hal ini berarti ginjal ibu bekerja lebih keras dan lebih cepat, yang sebenarnya membantu membersihkan produk limbah dan kelebihan mineral dari darah. Peningkatan GFR ini merupakan faktor pelindung yang membantu mencegah penumpukan Magnesium dan Aluminium pada ibu hamil sehat yang mengonsumsi antasida dalam dosis standar.
Namun, pada ibu hamil yang sudah memiliki kondisi penyerta, seperti penyakit ginjal kronis atau preeklamsia yang memengaruhi fungsi ginjal, kemampuan tubuh untuk membersihkan kelebihan ion ini akan terganggu. Dalam kasus ini, risiko hipermagnesemia (kelebihan magnesium) dari antasida oral menjadi perhatian serius. Gejala hipermagnesemia dapat meliputi mual, muntah, hipotensi, dan dalam kasus yang ekstrem, depresi pernapasan. Konsultasi nefrografi harus dilakukan sebelum meresepkan antasida pada pasien dengan gangguan ginjal.
Aluminium Hidroksida tidak hanya menetralkan asam, tetapi juga memiliki kemampuan untuk mengikat fosfat (fosfor) dalam saluran pencernaan. Selama penggunaan jangka panjang, Al(OH)₃ dapat menyebabkan defisiensi fosfat (hipofosfatemia). Meskipun fosfatosis adalah risiko utama pada pasien dialisis, konsumsi antasida Doen dalam jumlah besar dan berulang oleh ibu hamil dapat secara teoritis mengganggu keseimbangan mineral yang penting untuk pembentukan tulang janin. Oleh karena itu, penggunaan hanya untuk periode yang diperlukan (sesuai kebutuhan) adalah kunci.
Banyak antasida lain yang tersedia di pasaran menggunakan Kalsium Karbonat (CaCO₃). Antasida berbasis kalsium seringkali direkomendasikan karena kalsium adalah mineral yang dibutuhkan dalam kehamilan. Namun, penggunaan CaCO₃ yang berlebihan dapat menyebabkan efek samping yang berbeda, yaitu sindrom alkali susu, dan dapat menyebabkan hiperkalsemia. Antasida Doen (Al/Mg) menawarkan profil yang berbeda, sehingga pilihan antasida harus disesuaikan dengan kebutuhan mineral dan riwayat kesehatan ibu.
Selain aspek fisik, ibu hamil yang menderita refluks kronis parah sering mengalami gangguan tidur, stres, dan kecemasan. Gangguan tidur kronis dapat berdampak negatif pada kesehatan mental ibu dan meningkatkan risiko komplikasi kehamilan tertentu. Penggunaan Antasida Doen yang efektif untuk mengontrol gejala, terutama pada malam hari, memiliki manfaat tidak langsung yang signifikan bagi kesehatan psikologis ibu dan kualitas istirahatnya.
Untuk memastikan keselamatan dan efektivitas Antasida Doen, ibu hamil perlu menyadari beberapa kesalahan umum yang sering terjadi dalam penggunaan obat bebas (OTC) ini.
Banyak ibu hamil mengonsumsi suplemen zat besi bersamaan dengan antasida (baik untuk kenyamanan atau untuk meredakan mual akibat zat besi). Hal ini, seperti dijelaskan sebelumnya, secara serius menghambat penyerapan zat besi. Pengulangan kebiasaan ini selama beberapa bulan dapat memicu anemia. Solusinya adalah selalu menjeda minimal 2 jam antara Antasida Doen dan suplemen vital.
Antasida adalah obat pereda gejala, bukan penyembuh kausal. Jika ibu hamil merasa perlu mengonsumsi dosis maksimum Antasida Doen setiap hari selama lebih dari 14 hari berturut-turut, ini adalah sinyal bahwa penyakit refluks mereka memerlukan evaluasi medis lebih lanjut dan mungkin memerlukan resep yang lebih kuat yang bekerja pada tingkat sistemik.
Jika tablet antasida (terutama yang mengandung Al(OH)₃) ditelan utuh, efektivitas penetralan asam sangat berkurang. Tablet harus dihancurkan dan dicampur dengan air liur secara menyeluruh sebelum ditelan untuk memastikan pelepasan cepat agen penetralisir di lambung.
Mengombinasikan Antasida Doen dengan antasida lain (misalnya, yang mengandung Kalsium Karbonat) tanpa sepengetahuan dokter dapat menyebabkan kelebihan dosis mineral atau memperburuk efek samping tunggal (misalnya, konstipasi ekstrem). Setiap perubahan regimen harus didiskusikan dengan profesional kesehatan.
Ibu hamil dianjurkan untuk membuat jurnal singkat tentang gejala refluks mereka: kapan muncul, seberapa parah, dan seberapa cepat antasida bekerja. Dokumentasi ini sangat berharga bagi dokter untuk menilai apakah dosis Antasida Doen sudah efektif atau apakah perlu beralih ke agen farmakologis yang berbeda.
Penggunaan Antasida Doen selama kehamilan dapat menjadi penyelamat dari rasa sakit dan ketidaknyamanan yang signifikan, memungkinkan ibu hamil untuk fokus pada aspek positif dari kehamilan mereka. Kunci keberhasilan terletak pada kepatuhan yang ketat terhadap aturan minum, pemahaman tentang komposisi obat, dan kolaborasi yang erat dengan tim perawatan kesehatan untuk memastikan keselamatan ibu dan perkembangan optimal janin.
Antasida Doen, dengan kombinasi Aluminium dan Magnesium Hidroksida, tetap menjadi pilihan pengobatan lini pertama yang aman dan efektif untuk mengatasi refluks asam (heartburn) pada ibu hamil, asalkan digunakan sesuai protokol yang ditetapkan. Komposisi ini menawarkan keseimbangan unik dalam menetralkan asam dan mengelola efek samping pencernaan.
Keamanan utama berasal dari sifat kerja obat yang lokal dan penyerapan sistemik yang minimal. Namun, ibu hamil diwajibkan untuk menaati batasan dosis harian, menghindari penggunaan kronis tanpa pengawasan, dan mempraktikkan jeda waktu yang ketat antara antasida dan semua suplemen kehamilan vital, khususnya zat besi.
Pada akhirnya, manajemen refluks asam yang berhasil dalam kehamilan adalah kombinasi dari modifikasi gaya hidup yang cermat (diet, posisi tidur, waktu makan) dan penggunaan farmakologis yang bijaksana. Jika gejala menjadi parah, tidak merespons Antasida Doen, atau menyebabkan penurunan berat badan, intervensi medis profesional harus segera dicari untuk mengeksplorasi opsi yang lebih kuat seperti H2 blocker atau PPI. Kesehatan ibu dan janin adalah prioritas utama, dan setiap keputusan pengobatan harus didasarkan pada penilaian klinis individual.
Dengan mematuhi panduan ini, ibu hamil dapat mengurangi ketidaknyamanan pencernaan secara signifikan, memastikan masa kehamilan yang lebih nyaman dan sehat.
Selain relaksasi LES oleh progesteron, kehamilan juga memengaruhi motilitas esofagus (gerakan peristaltik). Peristalsis melambat, yang berarti bahwa jika terjadi refluks, waktu yang dibutuhkan esofagus untuk membersihkan asam kembali ke lambung menjadi lebih lama. Semakin lama asam bersentuhan dengan lapisan esofagus yang sensitif, semakin parah gejala heartburn yang dirasakan. Antasida Doen berperan penting dalam mengurangi korosifitas asam yang direfluks, sehingga memperlambat kerusakan esofagus.
Selama kehamilan, terjadi peningkatan substansial pada volume plasma darah. Peningkatan ini memengaruhi semua aspek fisiologi, termasuk pencernaan. Meskipun ginjal ibu bekerja lebih efisien (GFR meningkat), peningkatan volume cairan ini juga memengaruhi hemodinamika, yang secara tidak langsung dapat memengaruhi mekanisme regulasi cairan dan elektrolit, memperkuat kebutuhan untuk berhati-hati agar tidak terjadi kelebihan ion Mg atau Al dari antasida.
Beberapa formulasi antasida, meskipun bukan Antasida Doen generik, sering menambahkan Simetikon (Simethicone), agen anti-kembung. Simetikon bekerja dengan mengurangi tegangan permukaan gelembung gas di saluran pencernaan, membantu gas keluar lebih mudah. Simetikon juga memiliki profil keamanan yang sangat baik selama kehamilan karena tidak diserap secara sistemik sama sekali. Jika ibu hamil mengalami refluks yang disertai perut kembung atau gas, formulasi yang menggabungkan Al/Mg/Simetikon dapat memberikan bantuan ganda.
Meskipun antasida hanya bekerja secara lokal dan berjangka pendek, setiap perubahan signifikan dalam pH lambung dapat memiliki efek riak pada lingkungan usus. Lambung yang bersifat asam berfungsi sebagai garis pertahanan pertama terhadap patogen yang tertelan. Penggunaan antasida yang berlebihan dan berkelanjutan, yang meningkatkan pH lambung secara dramatis, dapat secara teoritis mengubah komposisi mikrobioma usus. Meskipun risiko ini lebih rendah dibandingkan obat penekan asam yang lebih kuat (PPI), ini adalah alasan tambahan mengapa Antasida Doen harus digunakan sesuai kebutuhan dan bukan sebagai pengobatan kronis rutin.
Ibu hamil harus memahami bahwa bentuk sediaan antasida (suspensi atau tablet) memengaruhi kecepatan kerja obat. Suspensi (sirup) biasanya bekerja lebih cepat karena sudah dalam bentuk cairan dan memiliki luas permukaan kontak yang lebih besar, membuatnya ideal untuk meredakan nyeri yang datang tiba-tiba. Tablet kunyah mungkin bekerja sedikit lebih lambat tetapi sering kali lebih nyaman untuk dibawa bepergian. Memilih bentuk sediaan yang tepat berdasarkan kebutuhan (kecepatan relief vs. kenyamanan) adalah bagian dari manajemen diri yang efektif.
Mengingat sensitivitas ibu hamil terhadap rasa dan bau (hiperemesis gravidarum), rasa antasida bisa menjadi penghalang. Antasida Doen sering memiliki rasa mint atau netral yang berkapur. Jika ibu hamil muntah setelah minum obat, dosis tersebut harus diulang setelah kondisi lambung sedikit stabil. Jika rasa antasida memicu mual, dokter dapat merekomendasikan untuk mendinginkan suspensi di kulkas (jika diizinkan label) atau mencari formulasi yang memiliki rasa yang lebih dapat ditoleransi.
Mual pagi (morning sickness) dan refluks adalah dua kondisi yang sering tumpang tindih. Mual yang parah di trimester pertama lebih sering disebabkan oleh hormon kehamilan. Namun, pada trimester kedua dan ketiga, mual yang disertai muntah mungkin merupakan manifestasi dari refluks parah. Dalam kasus ini, antasida tidak hanya meredakan heartburn tetapi juga dapat mengurangi iritasi lambung yang berkontribusi pada mual.
Jika ibu hamil terpaksa makan malam terlambat, risiko refluks sangat tinggi. Dalam situasi ini, Antasida Doen harus diminum sekitar 1 jam setelah makan, dan ibu harus tetap duduk tegak selama minimal 2-3 jam sebelum berbaring. Mengabaikan jeda waktu ini, meskipun sudah minum antasida, dapat menyebabkan refluks segera setelah berbaring karena tekanan mekanik yang tinggi pada lambung yang masih penuh.
Dalam kondisi medis yang langka atau ketika ada kekhawatiran khusus tentang penyerapan yang berlebihan (misalnya, pada pasien dengan penyakit inflamasi usus), dokter mungkin perlu melakukan tes darah untuk memantau kadar Aluminium atau Magnesium. Meskipun ini bukan praktik rutin, ibu hamil harus tahu bahwa monitoring ketat ini tersedia jika risiko sistemik dipertimbangkan tinggi.