Gambar: Representasi skematis mikroorganisme penyebab diare.
Diare merupakan salah satu keluhan gastrointestinal paling umum di seluruh dunia, ditandai dengan peningkatan frekuensi buang air besar (biasanya lebih dari tiga kali sehari) dengan konsistensi tinja yang lebih encer. Meskipun sebagian besar kasus diare bersifat ringan, swasembuh (self-limiting), dan disebabkan oleh infeksi virus, terdapat situasi tertentu di mana diare disebabkan oleh patogen bakteri atau parasit yang memerlukan intervensi farmakologis spesifik, terutama antibiotik.
Keputusan untuk menggunakan obat antibiotik untuk diare adalah keputusan medis yang kompleks dan harus diambil dengan hati-hati. Penggunaan yang tidak tepat dapat memperburuk kondisi, memperpanjang masa pengeluaran patogen, dan yang paling krusial, meningkatkan laju resistensi antibiotik, baik pada individu maupun komunitas. Artikel ini akan mengupas tuntas indikasi, jenis, mekanisme kerja, dan risiko penggunaan antibiotik dalam konteks penanganan diare, sekaligus menekankan pentingnya terapi rehidrasi oral sebagai fondasi utama penatalaksanaan.
Memahami etiologi diare adalah langkah pertama. Diare akut umumnya berlangsung kurang dari 14 hari. Diare yang disebabkan oleh virus (seperti Rotavirus atau Norovirus) tidak akan merespons pengobatan antibiotik. Sebaliknya, diare yang dicurigai atau terbukti bakteri (misalnya, akibat keracunan makanan parah atau diare pelancong) atau protozoa, barulah dipertimbangkan pemberian antibiotik. Kunci utama adalah membedakan antara diare inflamasi (ditandai dengan demam, darah, atau lendir dalam tinja, menunjukkan invasi mukosa) dan diare non-inflamasi (berair, tanpa demam tinggi atau darah).
Antibiotik hanya efektif melawan bakteri, dan dalam beberapa kasus, protozoa yang menyerupai bakteri dalam mekanisme infeksinya. Penggunaan antibiotik yang tidak bijak pada kasus diare yang disebabkan oleh non-bakteri justru dapat mengganggu flora usus normal (mikrobioma) dan berpotensi memicu kondisi yang lebih serius, seperti infeksi Clostridium difficile (CDI).
Sebagian besar kasus diare berair akut disebabkan oleh virus (sekitar 70-80%) atau bakteri penghasil toksin (seperti Vibrio cholerae, enterotoksigenik E. coli/ETEC). Pada kondisi ini, kehilangan cairan dan elektrolit adalah bahaya utama. Terapi rehidrasi oral (ORS) adalah prioritas. Antibiotik umumnya tidak diperlukan, kecuali pada kasus yang sangat parah seperti kolera, di mana pemberian antibiotik (misalnya, Azithromycin atau Doksisiklin) dapat mengurangi volume tinja dan durasi sakit secara signifikan.
Diare dengan darah (hematochezia) sering kali mengindikasikan invasi mukosa usus oleh patogen, seperti Shigella, Salmonella (kecuali infeksi tifoid yang memerlukan antibiotik khusus), Campylobacter, atau Enterohemorrhagic E. coli (EHEC). Dalam kasus diare berdarah, antibiotik sering dipertimbangkan, terutama jika terdapat demam tinggi dan kondisi toksik. Namun, terdapat pengecualian penting yang harus diperhatikan secara ketat.
Pada diare berdarah yang dicurigai disebabkan oleh E. coli penghasil toksin Shiga (seperti EHEC, contohnya serotipe O157:H7), pemberian antibiotik secara empiris kontraindikasi. Penggunaan antibiotik pada infeksi EHEC dapat memicu pelepasan toksin dalam jumlah besar, meningkatkan risiko komplikasi fatal yang disebut Sindrom Uremik Hemolitik (HUS). Diagnosis dan penatalaksanaan EHEC harus dilakukan tanpa antibiotik, fokus pada terapi suportif.
TD adalah bentuk diare akut yang terjadi pada individu yang bepergian ke daerah dengan sanitasi berbeda. ETEC sering menjadi penyebabnya. Jika diare TD ringan hingga sedang, penatalaksanaan utama adalah hidrasi. Namun, jika diare parah, mengganggu perjalanan, atau disertai demam/darah, terapi antibiotik profilaksis atau terapeutik dapat diberikan. Ini adalah salah satu indikasi antibiotik yang paling sering digunakan, seringkali menggunakan Rifaximin atau Fluoroquinolon (meskipun yang terakhir ini semakin ditinggalkan karena resistensi).
Diare yang berlangsung lebih dari 14 hari mungkin memerlukan evaluasi untuk patogen yang lebih jarang atau protozoa, seperti Giardia lamblia atau Entamoeba histolytica, yang memerlukan antibiotik atau agen antiprotozoa (contoh: Metronidazole atau Tinidazole).
Idealnya, antibiotik dipilih berdasarkan kultur tinja dan tes sensitivitas (terapi target). Namun, karena diare akut seringkali membaik sebelum hasil kultur tersedia, terapi awal seringkali bersifat empiris (berdasarkan dugaan patogen yang paling mungkin di daerah geografis tertentu).
Resistensi terhadap antibiotik yang digunakan untuk diare telah menjadi masalah global yang mendesak, terutama di negara berkembang. Fluoroquinolon (seperti Ciprofloxacin), yang pernah menjadi pengobatan lini pertama untuk diare bakteri, kini menghadapi resistensi yang tinggi, terutama terhadap Campylobacter dan Salmonella. Peningkatan resistensi ini mendorong perubahan pedoman, seringkali merekomendasikan penggunaan Azithromycin atau Rifaximin tergantung situasi klinis.
Pemilihan obat sangat bergantung pada jenis patogen, usia pasien, lokasi geografis infeksi, dan pola resistensi lokal. Berikut adalah beberapa kelas antibiotik dan antiprotozoa yang paling umum digunakan dalam penanganan diare.
Gambar: Bentuk-bentuk umum sediaan obat yang digunakan untuk pengobatan.
Rifaximin adalah antibiotik yang semakin penting dan unik dalam penatalaksanaan diare. Mekanisme utamanya adalah sebagai antibiotik non-sistemik; artinya, obat ini sangat sedikit diserap ke dalam aliran darah, sehingga konsentrasi obat hampir seluruhnya berada di lumen usus. Hal ini menjadikannya sangat efektif melawan bakteri yang berada di saluran cerna tanpa mempengaruhi sistem organ lain secara signifikan.
Rifaximin tidak efektif untuk diare invasif (disentri) karena patogen invasif berada di dinding mukosa usus, tempat Rifaximin tidak mencapai konsentrasi terapeutik yang memadai.
Fluoroquinolon (sering diwakili oleh Ciprofloxacin) adalah salah satu antibiotik yang paling efektif di masa lalu untuk diare bakteri, mencakup spektrum luas termasuk Salmonella, Shigella, dan Campylobacter. Namun, penggunaannya telah menurun drastis karena peningkatan resistensi, terutama di Asia dan Amerika Latin.
Azithromycin telah menjadi pilihan lini pertama baru dalam banyak pedoman, terutama di daerah dengan resistensi Fluoroquinolon yang tinggi. Azithromycin efektif melawan Campylobacter (yang sering resisten terhadap Fluoroquinolon) dan Shigella. Azithromycin juga merupakan pilihan utama untuk diare pada anak-anak yang memerlukan antibiotik, dan merupakan pengobatan standar untuk kolera.
Obat ini memiliki durasi paruh yang panjang, memungkinkan rejimen dosis yang singkat (biasanya 3 hari atau dosis tunggal untuk kolera), yang meningkatkan kepatuhan pasien.
Metronidazole bukanlah antibiotik "tipikal" untuk diare bakteri yang umum. Obat ini adalah agen antiprotozoa dan antibakteri yang efektif melawan bakteri anaerob. Peran utamanya dalam diare adalah untuk mengobati infeksi protozoa dan bakteri spesifik:
T/S dulunya merupakan pilihan utama untuk diare bakteri, namun resistensi yang meluas telah membatasi penggunaannya. Obat ini masih bisa efektif untuk infeksi Shigella dan ETEC di beberapa wilayah dengan tingkat resistensi rendah, tetapi harus diverifikasi dengan tes sensitivitas.
Infeksi Clostridium difficile (CDI), atau yang dikenal sebagai infeksi C. diff, adalah penyebab diare nosokomial (didapat di rumah sakit) yang paling penting. CDI biasanya terjadi setelah penggunaan antibiotik spektrum luas (seperti klindamisin, sefalosporin, atau fluoroquinolon) yang menghancurkan mikrobioma usus, memungkinkan pertumbuhan berlebih C. difficile dan produksi toksinnya (Toksin A dan B).
CDI dapat berkisar dari diare ringan hingga kolitis pseudomembranosa yang mengancam jiwa. Yang paling sulit adalah tingkat kekambuhannya yang tinggi, karena spora C. difficile sulit dihilangkan.
Pengobatan CDI memerlukan antibiotik yang memiliki aktivitas tinggi di lumen usus dan tidak banyak diserap secara sistemik, mirip dengan konsep Rifaximin, namun dengan spektrum aktivitas yang berbeda.
Vancomycin oral adalah pengobatan lini pertama yang disukai untuk episode CDI pertama yang parah, dan episode kambuhan. Vancomycin harus diberikan secara oral agar mencapai konsentrasi tinggi di usus. Pemberian intravena tidak efektif untuk CDI karena tidak mencapai lumen usus.
Fidaxomicin adalah antibiotik makrosiklik spektrum sempit yang sangat efektif melawan C. difficile. Keunggulannya adalah meminimalkan kerusakan pada mikrobioma usus normal dibandingkan dengan Vancomycin, dan telah terbukti mengurangi risiko kekambuhan CDI. Obat ini mahal tetapi sering direkomendasikan untuk episode CDI yang berulang.
Metronidazole masih dapat digunakan untuk kasus CDI non-parah episode pertama, terutama jika Vancomycin atau Fidaxomicin tidak tersedia. Namun, Metronidazole kurang efektif dibandingkan Vancomycin oral dan tidak disarankan untuk CDI parah atau kambuhan.
Untuk kasus CDI yang berulang (kambuh dua kali atau lebih), transplantasi mikrobiota feses (FMT) telah menjadi standar emas. FMT melibatkan pemasukan feses yang diproses dari donor sehat ke saluran cerna pasien untuk mengembalikan keragaman mikrobioma yang telah hancur oleh antibiotik. FMT bukan obat antibiotik, tetapi merupakan terapi biologis yang sangat efektif mengatasi siklus CDI kambuhan.
Penatalaksanaan diare tidak seragam dan harus disesuaikan dengan kondisi pasien serta dugaan patogen.
Pemilihan antibiotik pada kehamilan sangat ketat. Fluoroquinolon (Ciprofloxacin) umumnya harus dihindari. Pilihan yang relatif aman, jika diindikasikan, adalah Azithromycin (kategori B) atau Metronidazole (terutama setelah trimester pertama, untuk Giardiasis atau Amoebiasis).
Sebagian besar diare pada anak disebabkan oleh Rotavirus dan hanya membutuhkan ORS. Jika diperlukan antibiotik (misalnya untuk disentri berat atau terbukti Campylobacter), Azithromycin adalah pilihan utama karena memiliki profil keamanan yang lebih baik pada anak, dibandingkan dengan Fluoroquinolon yang dapat mengganggu pertumbuhan tulang rawan.
Pasien dengan HIV, penerima transplantasi, atau pasien yang menjalani kemoterapi memiliki risiko lebih tinggi terhadap infeksi patogen oportunistik (seperti Cryptosporidium atau Isospora). Pada kelompok ini, antibiotik seringkali harus dimulai lebih awal dan mungkin memerlukan rejimen yang lebih lama atau kombinasi obat. Contoh: Salmonella pada pasien HIV sering memerlukan pengobatan sistemik dengan Fluoroquinolon atau Ceftriaxone.
Jika keracunan makanan disebabkan oleh bakteri yang menghasilkan toksin secara cepat (misalnya Staphylococcus aureus atau Bacillus cereus), antibiotik umumnya tidak efektif karena toksin sudah dilepaskan dan sakitnya berlangsung singkat. Fokus penanganan tetap pada hidrasi dan kontrol gejala.
Penting untuk selalu diingat bahwa bagi sebagian besar penderita diare, terapi non-antibiotik adalah satu-satunya pengobatan yang diperlukan dan paling efektif. Tidak ada antibiotik yang dapat menggantikan rehidrasi yang hilang.
Gambar: Prioritas penanganan diare adalah penggantian cairan dan elektrolit.
ORS, atau oralit, adalah campuran air, garam, dan gula dalam proporsi yang tepat untuk memaksimalkan penyerapan cairan di usus kecil. Terapi ini mencegah atau membalikkan dehidrasi, yang merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada diare, terutama pada anak-anak. ORS harus dimulai segera setelah timbulnya diare dan dilanjutkan sampai diare mereda. Prinsip dasar ORS adalah terapi rumatan dan penggantian kerugian yang sedang berlangsung.
Obat-obatan seperti Loperamide (Imodium) bekerja dengan mengurangi motilitas usus, sehingga memperlambat transit tinja dan meningkatkan waktu penyerapan cairan. Meskipun efektif untuk diare berair ringan hingga sedang (misalnya, TD non-invasif), Loperamide harus dihindari pada kasus diare inflamasi (disentri, diare berdarah, atau demam tinggi).
Penggunaan Loperamide pada disentri berisiko karena memperlambat pengeluaran patogen dan toksin, berpotensi meningkatkan risiko komplikasi seperti megakolon toksik atau HUS (jika disebabkan oleh EHEC). Oleh karena itu, jika ada darah dalam tinja atau demam tinggi, Loperamide harus dihentikan.
Probiotik (mikroorganisme hidup yang memberikan manfaat kesehatan) dapat membantu memulihkan mikrobioma usus setelah diare atau penggunaan antibiotik. Beberapa strain, seperti Saccharomyces boulardii atau Lactobacillus rhamnosus GG, telah terbukti mengurangi durasi diare, terutama pada diare terkait antibiotik (AAD) dan diare pada anak-anak.
Penggunaan probiotik secara rutin sebagai adjuvan pada terapi antibiotik untuk diare AAD semakin direkomendasikan untuk meminimalkan risiko gangguan flora usus.
Untuk memahami mengapa antibiotik tertentu dipilih, penting untuk mengetahui bagaimana mereka mempengaruhi bakteri di lingkungan usus yang unik.
Meskipun kurang umum digunakan secara langsung untuk diare akut, antibiotik beta-laktam (seperti amoksisilin) menargetkan sintesis peptidoglikan, komponen penting dari dinding sel bakteri. Dalam kasus diare, Vancomycin, yang digunakan untuk CDI, bekerja dengan cara menghambat sintesis dinding sel bakteri Gram-positif (dalam hal ini, C. difficile) dengan cara yang berbeda dari beta-laktam.
Makrolida (Azithromycin) mengganggu sintesis protein bakteri dengan berikatan pada subunit ribosom 50S. Azithromycin memiliki keunggulan farmakokinetik; obat ini terakumulasi dalam sel fagosit dan dilepaskan secara perlahan di tempat infeksi, yang efektif melawan patogen intraseluler seperti Campylobacter.
Fluoroquinolon (Ciprofloxacin) bekerja dengan menghambat enzim bakteri Topoisomerase II (DNA Gyrase) dan Topoisomerase IV, yang penting untuk replikasi, transkripsi, dan perbaikan DNA bakteri. Kegagalan proses ini menyebabkan kematian sel bakteri. Inilah mengapa Fluoroquinolon sangat poten dan memiliki spektrum luas.
Metronidazole adalah prodrug yang diaktifkan oleh enzim dalam bakteri anaerob atau protozoa. Setelah diaktifkan, ia menghasilkan radikal bebas sitotoksik yang merusak DNA, menyebabkan kematian sel. Karena mekanisme ini memerlukan lingkungan anaerob, Metronidazole efektif melawan C. difficile, Giardia, dan E. histolytica.
Rifaximin bekerja melalui mekanisme inhibisi subunit RNA polimerase. Namun, fokus utamanya adalah bahwa aksi ini terjadi hampir secara eksklusif di lumen usus karena penyerapan sistemik yang minimal. Hal ini membatasi efek samping sistemik dan potensi gangguan pada mikrobioma di luar usus, menjadikannya pilihan ideal untuk terapi TD lokal.
Mengingat krisis resistensi global, dokter dan pasien memiliki tanggung jawab untuk memastikan antibiotik digunakan hanya jika benar-benar diperlukan dan dipilih secara optimal.
Bahkan dosis singkat antibiotik spektrum luas dapat menyebabkan perubahan signifikan dalam komposisi dan fungsi mikrobioma usus yang dapat bertahan hingga berbulan-bulan. Gangguan ini (disbiosis) terkait dengan peningkatan kerentanan terhadap CDI dan mungkin memiliki implikasi jangka panjang terhadap kesehatan metabolisme dan kekebalan. Oleh karena itu, setiap keputusan untuk memulai antibiotik harus mempertimbangkan manfaat jangka pendek versus risiko ekologis jangka panjang pada usus.
Untuk mengarahkan penggunaan antibiotik, diagnosis yang tepat sangat penting. Pemeriksaan tinja dapat memberikan petunjuk klinis yang kuat:
Kehadiran sel darah putih (leukosit) dalam tinja menunjukkan proses inflamasi. Ini sangat mendukung diagnosis diare invasif (misalnya Shigella atau Campylobacter), yang meningkatkan probabilitas perlunya antibiotik. Sebaliknya, tidak adanya leukosit mendukung etiologi non-inflamasi (virus atau bakteri penghasil toksin), di mana antibiotik jarang diindikasikan.
Kultur adalah cara standar untuk mengisolasi dan mengidentifikasi bakteri patogen spesifik (seperti Salmonella, Shigella, Campylobacter). Kultur juga memungkinkan pengujian sensitivitas obat, yang krusial untuk panduan terapi target, terutama ketika resistensi terhadap Ciprofloxacin dicurigai.
Jika pasien mengalami diare setelah penggunaan antibiotik dalam beberapa bulan terakhir, pengujian cepat untuk Toksin A dan B C. difficile harus dilakukan. Jika hasilnya positif, penatalaksanaan langsung diarahkan ke Vancomycin atau Fidaxomicin, bukan antibiotik diare standar lainnya.
Teknologi Polymerase Chain Reaction (PCR) dan uji antigen dapat mendeteksi patogen spesifik (termasuk virus, bakteri, dan parasit) jauh lebih cepat dan sensitif daripada kultur tradisional. Panel PCR gastrointestinal kini dapat menguji simultan untuk puluhan patogen, termasuk EHEC (memastikan strain yang menghasilkan toksin Shiga) dan ETEC, memungkinkan keputusan antibiotik yang lebih cepat dan aman.
Diare seringkali merupakan kondisi yang dapat diatasi di rumah dengan terapi rehidrasi. Obat antibiotik untuk diare adalah intervensi medis yang kuat dan ditujukan untuk minoritas kasus di mana terdapat infeksi bakteri atau protozoa yang parah atau invasif.
Keputusan untuk memulai antibiotik tidak boleh dilakukan tanpa indikasi klinis yang jelas, untuk melindungi pasien dari efek samping (seperti CDI atau ruptur tendon dari Fluoroquinolon) dan untuk memerangi ancaman global resistensi antibiotik.
Segera hubungi profesional kesehatan jika Anda mengalami gejala berikut saat diare, karena mungkin memerlukan antibiotik atau intervensi darurat:
Secara ringkas, penggunaan antibiotik untuk diare harus dipandang sebagai terapi lini kedua, setelah kegagalan terapi suportif atau adanya bukti klinis yang kuat mengenai infeksi bakteri invasif. Peran Rifaximin dalam diare non-invasif, Azithromycin untuk diare invasif yang resisten terhadap Ciprofloxacin, dan penatalaksanaan ketat CDI dengan Vancomycin/Fidaxomicin mencerminkan evolusi pedoman pengobatan dalam menghadapi pola resistensi patogen yang terus berubah.
Pengelolaan diare yang efektif selalu dimulai dengan ORS, diikuti oleh diagnosis yang cermat, dan intervensi antibiotik yang bertanggung jawab dan ditargetkan, memastikan bahwa obat yang sangat penting ini tetap efektif untuk generasi mendatang.
***